Version avril 2015 / STH / Zone de secours Luxembourg

DOSSIER SECURITE

EVENEMENTS RASSEMBLEMENTS FESTIVITES

Formulaire à remplir par l'organisateur et à transmettre à l'Autorité compétente 60 jours calendriers avant l'événement.

Ce formulaire n’engage pas d’accord officiel

INFORMATIONS RELATIVES A L'EVENEMENT

NOM DE LA MANIFESTATION

DATE DE LA MANIFESTATION

ABREVIATION DE L'EVENEMENT

TYPE D'EVENEMENT

☐	Fête foraine

☐	Carnaval

☐	Foire

☐	Concert

☐	Festival de musique

☐	Festival de rue

☐	Soirée dansante : disc-jockey

☐	Soirée dansante : groupe musical

☐	Grand Feu

☐	Historique

☐	Folklore

☐	Tradition

☐	Sport aéronautique

☐	Sport moteur (moto)

☐	Sport moteur (voiture)

☐	Manifestation socio-politique

☐	Marche

☐	Défilé

☐	Sport ballon

☐	Course cycliste

☐	Feu d’artifice

☐	Sport de combat :

☐	Compétition

(ou)

☐	Rencontre amicale

Autre

DESCRIPTION DETAILLEE DE L'EVENEMENT

L'EVENEMENT EST-IL ACCESSIBLE AU PUBLIC ?

☐Oui

☐Non

L'EVENEMENT EST-IL ORGANISE POUR LA PREMIERE FOIS ?

☐Oui

☐Non

L'EVENEMENT EST-IL ORGANISE SUR LA VOIE PUBLIQUE

☐Oui	☐Non

SI L'EVENEMENT A DEJA ETE ORGANISE PRECEDEMMENT, DATE ET LIEUX DES 3 MANIFESTATIONS ANTERIEURES ?

INCIDENTS IMPORTANTS RELEVES LORS DES EDITIONS PRECEDENTES

NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX EDITIONS PRECEDENTES ?

TIMING DES REPETITIONS ET ENTRAINEMENTS

Jour 1 :	Jour 2 :

Heure de début :	Heure de début :

Heure de fin :	Heure de fin :

Jour 3 :	Jour 4 :

Heure de début :	Heure de début :

Heure de fin :	Heure de fin :

TIMING DE L'EVENEMENT

Indiquer pour chaque jour, l'heure de début et l'heure de fin

Jour 1 :	Jour 2 :

Heure de début :	Heure de début :

Heure de fin :	Heure de fin :

Jour 3 :	Jour 4 :

Heure de début :	Heure de début :

Heure de fin :	Heure de fin :

SI CORTEGE, MARCHE, DEFILE, RALLYE, MANIFESTATION --> DEFINIR L'ITINERAIRE + FOURNIR CARTHOGRAPHIE.

LOCALISATION DETAILLEE DE L'EVENEMENT

SITUATION – IMPLANTATION

Adresse :	Rue

Numéro

Code postal

Lieux dits :

Coordonnées GPS :

Points de repères :

SUPERFICIE TOTALE DU SITE EXPLOITE POUR L'EVENEMENT (OBLIGATOIRE)

RELIEF DU TERRAIN

☐Surface plane	☐Surface accidentée ou en pente

VOIE(S) D'ACCES "IN" (ENTREE)

ENTREE « in » : combien

DESCRIPTION DES DIFFERENTS ACCES (CARROSSABLE, MACADAMISEE, HAUTEUR ET LARGEUR LIBRE POUR LES SECOURS, ETC)

Accès 1 :	Accès 2 :

Carrossable :	☐oui ☐ non	Carrossable :	☐oui ☐ non

Empierrement :	☐oui ☐ non	Empierrement :	☐oui ☐ non

Macadamisé :	☐oui ☐ non	Macadamisé :	☐oui ☐ non

Hauteur :	☐oui ☐ non	Hauteur :	☐oui ☐ non

Largeur :	☐oui ☐ non	Largeur :	☐oui ☐ non

Accès 3 :	Accès 4 :

Carrossable :	☐oui ☐ non	Carrossable :	☐oui ☐ non

Empierrement :	☐oui ☐ non	Empierrement :	☐oui ☐ non

Macadamisé :	☐oui ☐ non	Macadamisé :	☐oui ☐ non

Hauteur :	☐oui ☐ non	Hauteur :	☐oui ☐ non

Largeur :	☐oui ☐ non	Largeur :	☐oui ☐ non

LE SITE EST-IL SOUS ECLAIRAGE PUBLIC ?	EST-IL MAINTENU

☐Oui	☐Non	☐Oui	☐Non

LE SITE EST-IL SOUS ECLAIRAGE MIS	EST-IL MAINTENU

EN PLACE PAR L’ORGANISATEUR

☐Oui	☐Non	☐Oui	☐Non

LE SITE EST-IL SOUS ECLAIRAGE DE SECOURS	EST-IL MAINTENU

(capable de fonctionner en cas de panne d’électricité)

☐Oui	☐Non	☐Oui	☐Non

PARKINGS	NOMBRE DE PLACES

☐Oui	☐Non	☐ - de 100

☐Entre 100 et 400

☐Entre 400 et 80

SURVEILLANCE DES PARKINGS

☐Oui	☐Non

EST-IL PREVU UN PARKING POUR PERSONNES A MOBILITE REDUITE ?

☐Oui	☐Non

RESEAUX GSM OPERATIONNELS SUR LE SITE DE L'EVENEMENT

☐Mobistar	☐ Proximus	☐Base

Autre

PUBLICS CONCERNES

TYPE DE PUBLIC

☐ - de 12 ans	☐12-16 ans

☐16-20 ans	☐+ de 20 ans

☐Séniors (+ de 65 ans)	☐Personnes à mobilité réduite

☐Familial et paisible	☐Présence de VIP nécessitant des mesures particulières

Autre

DYNAMIQUE DU PUBLIC

☐Assis / statique	☐Dynamique

☐Debout / calme	☐Déambulant

ESTIMATION DU PUBLIC PRESENT POUR TOUTE LA DUREE DE LA MANIFESTATION (MAXIMUM)

☐- de 100	☐5000 à 10 000

☐100 à 500	☐10 000 à 20 000

☐500 à 1000	☐20 000 à 50 000

☐1000 à 2000	☐50 000 à 200 000

☐2000 à 5000	☐+ de 200 000.

ESTIMATION PUBLIC JOUR 1	RISQUE DE PIC D’AFFLUENCE DU PUBLIC ?

(MAXIMUM)	SI OUI, DETAILLEZ LES MOMENTS A RISQUE

☐- de 100

☐100 à 500

☐500 à 1000

☐1000 à 2000

☐2000 à 5000

☐5000 à 10000

☐10000 à 20000

☐20000 à 50000

ESTIMATION PUBLIC JOUR 2 (MAXIMUM)

☐- de 100

☐100 à 500

☐500 à 1000

☐1000 à 2000

☐2000 à 5000

☐5000 à 10000

☐10000 à 20000

☐20000 à 50000

ESTIMATION PUBLIC JOUR 3 (MAXIMUM)

☐- de 100

☐100 à 500

☐500 à 1000

☐1000 à 2000

☐2000 à 5000

☐5000 à10000

☐10000 à 20000

☐20000 à 50000

RISQUE DE PIC D'AFFLUENCE DU PUBLIC ? SI OUI, DETAILLEZ LES MOMENTS A RISQUE

RISQUE DE PIC D'AFFLUENCE DU PUBLIC ?

SI OUI, DETAILLEZ LES MOMENTS A RISQUE

ESTIMATION PUBLIC JOUR 4 (MAXIMUM)

☐- de 100

☐100 à 500

☐500 à 1000

☐1000 à 2000

☐2000 à 5000

☐5000 à 10000

☐10000 à 20000

☐20000 à 50000

NOMBRE DE PARTICIPANTS ACTIFS / COMPETITEURS

☐0

☐- de 100

☐100 à 500

☐500 à 1000

☐1000 à 2000

☐+ de 2000

RISQUE DE PIC D'AFFLUENCE DU PUBLIC ? SI OUI, DETAILLEZ LES MOMENTS A RISQUE

RISQUE (S) ENCOURU(S) PAR LES PARTICIPANTS ?

INFRASTRUCTURES FIXES

LISTE et CARACTERISTIQUES DES BÂTIMENTS IMPLIQUES LORS DE

L'EVENEMENT

Bâtiment 1 :	Rue :

Numéro :

Code Postal :

Nombre de niveaux :

Occupation habituelle

Dénomination :

Ligne téléphonique fixe ? N° :

Bâtiment 2 :	Rue :

Numéro :

Code Postal :

Nombre de niveaux :

Occupation habituelle

Dénomination :

Ligne téléphonique fixe ? N° :

Bâtiment 3 :	Rue :

Numéro :

Code Postal :

Nombre de niveaux :

Occupation habituelle

Dénomination :

Ligne téléphonique fixe ? N° :

INFRASTRUCTURES PROVISOIRES

EST-CE QU'UNE CLOTURE AVEC DES BARRIERES EST PREVUE ?

☐Oui, combien et de quel genre

☐ Non

PODIUM(S) ?

☐Oui, combien

☐Non

☐Contrôle par organisme prévu ?

CHAPITEAU(X) ?

☐Oui, combien

☐Non

☐Contrôle par

organisme prévu ?

☐Système de chauffage ?

Si oui, lequel

TENTE(S)

☐Oui, combien

☐ Non

☐Contrôle par organisme prévu ?

GRADIN(S)

☐Oui, combien

☐Non

☐Contrôle par organisme
TONNELLE(S)

☐Oui, combien

☐ Non

☐Contrôle par organisme

ORGANISATEUR DE L'EVENEMENT

STATUT DE L'ORGANISATEUR ?

☐ASBL	☐Association de fait	☐SA

☐SPRL	☐Personne physique	☐Organisation syndicale

☐Autorités

DENOMINATION DE L'ORGANISATION

Nom-Prénom :

Raison sociale :

Adresse :	rue :

Numéro :Code Postal :

Adresse mail :

Téléphone : Gsm :

Fax :

Site internet :

Page Facebook :

PERSONNE RESPONSABLE DE L'ORGANISATION / PERSONNES DE CONTACT PRESENTES SUR SITE PENDANT TOUTE LA DUREE DE L'EVENEMENT

--> MINIMUM DEUX PERSONNES

1) Nom-Prénom :

Adresse : Rue + numéro :

Code postal + localité :

Mail :

Téléphone fixe : Gsm (obligatoire) :

Fax :

2) Nom-Prénom :

Adresse : Rue + numéro :

Code postal + localité :

Mail :

Téléphone fixe : Gsm (obligatoire) :

Fax :

RESPONSABLE SECURITE / PRESENT SUR SITE PENDANT TOUTE LA DUREE DE L'EVENEMENT

Nom-Prénom :

Adresse : Rue + numéro

Code postal + localité

Mail :

Téléphone : Gsm (obligatoire) :

Fax :

NOMBRE DE PERSONNES ENGAGEES PAR L'ORGANISATEUR (étudiants, sanitaires, restauration, logistique, etc)

RISQUES INHERENTS A L'EVENEMENT

RISQUES IDENTIFIES

☐Braseros	☐Spectacle de feu (cracheur, etc…)

☐Tapage Nocturne	☐Violence, bousculade, rixe,…

☐Présence d’arme à feu	☐Présence de gros animaux

☐Effets pyrotechniques	☐Feu d’artifice (joindre renseignent en annexe)

☐Risque accrue de consommation d’alcool	☐Risque accru de consommation de drogue

☐Restauration	☐Friterie

☐Installation Gaz	☐Barbecue

☐Risque accrue de surpopulation	☐Risque de violence, de groupes cibles violents

☐Lâcher de ballons	☐Structure gonflable (château, etc.)

☐Utilisation de drone	☐Ecrans géants

☐Risque accru lié à la présence d’aéronefs

☐Risque accru de réaction de panique de la part de la foule

☐Risque accru lié aux conditions météorologiques extrêmes (froid, canicule)

☐Activités dynamique / physique qui entraînent un risque accru d’accident (escalade, vélo, parcours équilibre, etc.)

Autre

PERCEPTION D'UN DROIT D'ENTREE

☐Oui	☐Non

BOISSONS PROPOSEES

☐Soirée à forfait Softs	☐Energy drinks (Red bull, etc)

☐Bière (pils)	☐Cocktail (vodka fraise, etc)

☐Bières spéciales	☐Alcool (pecket, vodka, etc)

☐Eau Potable

Autre

UN CAMPING EST-IL PREVU

☐Oui (Si oui, inclure une annexe au dossier comprenant un plan, la capacité d'accueil, les accès, la surveillance, etc.)

Si oui,

☐Éclairage de secours,	☐Sanitaires	☐Gardiennage,

☐Voie d’accès,	☐Localisation,	☐Accès à l’eau potable,

☐Capacités,	☐Moyens de première intervention,

Autre

☐Non

ASSURANCES

EXPLOITANT HABITUEL DU SITE

Type de contrat (risques couverts)

Compagnie d'assurance

N° de la police d'assurance

ORGANISATEUR DE L'EVENEMENT

Type de contrat (risques couverts)

Compagnie d'assurance

N° de la police d'assurance

ENCADREMENT DU PUBLIC

AVEZ-VOUS DEMANDE A L'AUTORITE, L’ORGANISATION D'UNE REUNION DE COORDINATION AVEC LES SERVICES DE SECOURS ?

☐Oui	☐Si oui, joindre éventuellement le rapport de réunion en annexe

☐Non	☐Si non, envisagez-vous d'en solliciter une ?

PRESENCE D'UNE SOCIETE DE GARDIENNAGE AGREE

☐Oui	☐Non

SI OUI, COMBIEN DE GARDES

☐2	☐2 à 5	☐5 à 10	☐de 10 à 20	☐plus de 20

SI OUI, DECRIVEZ LEUR MISSION

☐Fouille	☐Parking	☐Contrôle	☐Entrée

Autre

PRESENCE D'UNE SOCIETE DE GARDIENNAGE PRIVEE (validée par la Police)

☐Oui	☐Non

SI OUI, COMBIEN DE GARDE PRIVE

☐2	☐2 à 5	☐5 à 10	☐de 10 à 20	☐plus de 20

SI OUI, DECRIVEZ LEUR MISSION

☐Fouille	☐Parking	☐Contrôle	☐Entrée

Autre

PRESENCE DE STEWARDS / SIGNALEURS (ORGANISATEURS)

☐Oui	☐Non

SI OUI, COMBIEN DE STEWARDS / SIGNALEURS

☐2	☐10 à 20

☐2 à 5	☐plus de 20

☐5 à 10

SI OUI, DECRIVEZ LEUR MISSION

☐Fouille	☐Parking	☐Contrôle	☐Entrée

Autre

MOYENS DE PREMIERE INTERVENTION PREVUS PAR L'ORGANISATEUR

EXTINCTEUR(S)

Combien

AUTRE(S) MOYEN(S) D'EXTINCTION

DU PERSONNEL FORME A LA LUTTE CONTRE L'INCENDIE EST-IL PRESENT ? SI OUI, QUI ?

COMMENT LES PERSONNES AYANT UNE MISSION LIEE A LA SECURITE VONT- ELLES COMMUNQUER ?

☐Par système VHF (talkie-walkie)	☐Par téléphone fixe

☐Astrid	☐Rien de prévu

☐Par GSM (Si oui, inclure une annexe au dossier reprenant nom et numéro de toutes les personnes concernées)

DES CONSIGNES DE SECURITE SERONT AFFICHEES OU DISTRIBUEES ?

☐Oui	☐Non

LES ORGANISATEURS SERONT-ILS IDENTIFIES AVEC DES BADGES ?

☐Oui	☐Non

EST-IL PREVU DE METTRE LES NUMEROS DES PERSONNES RESPONSABLES AU VERSO DES BADGES ?

☐Oui	☐Non

SECOURS MEDICAUX PREVUS PAR L'ORGANISATEUR

BREF DESCRIPTIF DU DISPOSITIF MEDICAL PREVENTIF PREVU PAR L'ORGANISATEUR TANT AU NIVEAU PERSONNEL QUE MATERIEL

SIGNATURE

NOM ET PRENOM DU REDACTEUR DATE ET SIGNATURE

CHECKLIST ANNEXES

ANNEXES

☐Programmes	☐Liste des participants

☐Timing construction et rangement	☐Analyse de risque

☐Plan de situation détaillé du site	☐Plan de mobilité

☐Procédures d'évacuation	☐Règlement d’ordre intérieur

☐Plan de construction des tribunes, podium, tours, etc.

☐Documents "feux artifices» : artificier, autorisation, description, etc

☐Un exemple de badge d'identification des organisateurs

☐Copie des rapports de contrôle par organisme agréé

☐Annexe spécifique à la présence d'un camping

☐Liste des noms et gsm des intervenants sécurité